Esofagul Barrett

Esofagul Barrett este o afectiune in care epiteliul scuamos normal al esofagului, sub actiunea refluxului gastro-duodenal (acid si bilio-pancreatic), este inlocuit de un epiteliu columnar metaplazic care este alcatuit din celule caliciforme si columnare inalt diferentiate de tip gastric (in special fundic) sau de tip intestinal.
Aceasta afectiune reprezinta o treapta de progresie a refluxului gastro-esofagian, care a fost descrisa pentru prima data de Norman Barrett in 1950.

La inceput, esofagul Barrett a fost considerat ca esofag congenital scurt (denumit si brahiesofag), insa ulterior cercetarile au demonstrat ca esofagul Barrett primar congenital se intalneste foarte rar, de regula fiind de origine dobandita (secundara). Esofagul Barrett se datoreaza actiunii directe a refluxului gastroesofagian prin substitutia epiteliului scuamos ca raspuns reparator datorita regenerarii epiteliale mult mai rapide a ulceratiei cu epiteliul columnar.
Apare la aproximativ 10-12% dintre pacientii cu afectiuni gastroesofagiene cronice de reflux si cu cat este mai agresiva boala de reflux gastroesofagian cu atat perspectiva incidentei esofagului Barrett este mai mare.

Esofagul Barrett afecteaza invariabil portiunea distala a esofagului (la jonctiunea gastroesofagiana) si se extinde proximal cativa centrimetrii sub forma circulara si longitudinala. La acest nivel se vor preleva biopsii pentru confirmarea diagnosticului endoscopic. Pot fi identificate 3 tipuri de epiteliu columnar:
- gastric cardial
- gastric fundic
- columnar specializat (de tip intestinal).
Dintre tipurile de esofag Barrett enumerate doar tipul columnar specializat are semnificatie clinica.

Esofagul Barrett nu determina simptome specifice. Simptomele sunt mai degraba cele ale bolii de reflux gastroesofagian. Majoritatea pacientilor au un istoric indelungat de simptome de reflux manifestate prin:
- arsurile retrosternale (pirozis)
- odinofagie (durere la inghitire)
- disfagie (dificultate la inghitire)- este frecventa si se datoreaza tulburarilor de motilitate
- regurgitare
- sialoree (salivatie excesiva).
Paradoxal, 25% dintre pacienti sunt complet asimptomatici pana la instalarea complicatiilor sau acuza simptome minime de reflux gastroesofagian, sugerand o sensibilitate scazuta la acid a epiteliului Barrett. De fapt, peste 90% din persoanele din populatia generala care au esofag Barrett nu solicita consult medical ramanand nediagnosticati. Esofagul Barrett se poate complica cu formarea de stricturi sau ulceratii profunde care pot sangera.

Diagnosticul de certitudine se realizeaza in urma efectuarii endoscopiei digestive superioare si a biopsiei. In functie de caracterizarea endoscopica a clasificarii Savary-Miller, esofagul Barrett corespunde gradului V, insemnand “vindecarea” defectelor erozive a esofagitei de reflux prin metaplazarea cu epiteliul cilindric columnar. Astfel ca, vindecarea eroziunilor mucoasei jonctiunii gastroesofagiane se soldeaza cu avansarea fibrozei (la nivelul musculaturii proprii) in peretele esofagian, ceea ce determina deficitul sfincterian si ulterior al peristalticii corpului esofagian, care caracterizeaza esofagul Barrett.
Prin endoscopie digestiva superioara se depisteaza ascensiunea epiteliului columnar proximal de jonctiunea gastroesofagiana in esofag la 3-5 cm cu prezenta pliurilor mucoasei gastrice avand forma unei extensii in “limbi de flacari” sau insulara.

In functie de aspectele endoscopice, esofagul Barrett se clasifica in:
- tipul I – caracterizat printr-un manson circular, difuz continuu, linia de demarcatie cilindromalpigeana este clara franca si simetrica
- tipul II – se prezinta ca un manson circular cu insule malpigiene diseminate, linie de demarcatie asimetrica, neregulata
- tipul III – se caracterizeaza prin extensie liniara, unica sau multipla, confluata sau nu la nivelul bazei, avand aspect stelat sau in flacara, cu prelungire digitiforma.

La examenul endoscopic, constatarea aspectului de esofag Barrett necesita recoltarea de biopsii multiple si etajate pentru confirmarea morfologica a esofagului Barrett si pentru excluderea displaziei (negativ - indiferenta, pozitiva - severa) precum si pentru a exclude malignizarea.
Riscul de malignizare in esofagul Barrett este de 30-40 ori mai mare in comparatie cu populatia generala.
Prin intermediul colorantilor intravitali (solutii Lugol, albastru de toluidina) se poate depista vizual zonele de metaplazie in esofagul Barrett.
Diagnosticul de certitudine se poate stabili numai pe baza endoscopiei digestive superioare si a biopsiei.

Tratamentul medical constituie prima optiune a terapiei complexe a esofagului Barrett ce implica atat tratament medical cat si chirurgical.
Esofagul Barrett este un indicator al bolii de reflux gastroesofagian severe si impune tratament agresiv cu inhibitori de pompa de protoni, pentru vindecarea leziunilor de la acest nivel erozive existente. In anumite situatii poate fi preferata fundoplicaturarea chirurgicala.
Tratamentul medical sau chirurgical poate preveni progresia leziunilor dar nu exista dovezi convingatoare ca poate preveni progresia bolii. Recent, ablatia endoscopica a epiteliului Barrett prin cauterizare sau terapie fotodinamica (folosind fotosensibilizanti si energie laser) a dus la regresia partiala sau completa a epiteliului columnar. In prezent, sunt necesare mai multe studii suplimentare pentru ca acest tratament sa poata fi recomandat.

Tratamentul chirurgical radical cu rezectia esofagului inferior afectat se realizeaza in:
- stenoza stransa nedilatabila
- suspectarea transformarii maligne
- displazie columnara severa la acest nivel
- ulcer jonctional penetrant (Barrett)
- pacientii la care procedeele antireflux efectuate anterior nu au avut succes.
Tratamentul chirurgical poate rezolva stenoza, vindeca ulcerul esofagian, previne complicatiile ulterioare. Pentru inlocuirea esofagului rezecat se foloseste cu succes stomacul, jejunul, colonul.

Cea mai grava complicatie a esofagului Barrett este adenocarcinomul esofagian, care se dezvolta cu o rata de circa 1 caz la 125 de pacienti urmariti anual, ceea ce reprezinta un risc de 40 de ori mai mare comparativ cu pacientii fara esofag Barrett.
Practic, toate adenocarcinoamele esofagului si multe dintre tumorile cardiei iau nastere din metaplazia Barrett. Desi, in prezent acest subiect este dezbatut, majoritatea gastroenterologilor recomanda ca pacientii cu esofag Barrett sa fie supravegheati endoscopic, cu biopsie de mucoasa la fiecare 2 ani.

Adenocarcinoamele precoce trebuie rezecate. Pacientii cu grad mic de displazie vor fi tratati cu terapie medicala agresiva si supraveghere endoscopica la fiecare 6 luni.
Abordarea terapeutica a displaziei inalte este inca subiect de controversa in lumea medicala. Deoarece pana la 25% dintre acestea pot evolua spre adenocarcinom invaziv in decurs de 6 luni, de obicei, la pacientii cu prognostic operator bun se recomanda interventia chirurgicala.

Esofagul Barrett este o maladie dobandita a jonctiunii esofagogastrice, care evolueaza din boala de reflux gastroesofagian avand caracter progresiv si complicatii severe in perspectiva.
Pentru a preveni aparitia esofagul Barrett trebuie intreprinse masuri medicale si chirugicale, monitorizand evolutia bolii de reflux gastroesofagian. De asemenea, se recomanda efectuarea corectiei chirurgicale inainte de aparitia displaziei severe, considerand faptul ca esofagul Barrett este o stare precanceroasa.